基因治疗已成为治疗多种遗传性疾病的革命性方法，其中腺相关病毒（AAV）载体因其优异的安全性和有效性，已成为体内基因递送的首选工具。然而，预存抗体这一”隐形屏障”限制了约30-60%潜在患者获得AAV基因治疗的机会。
近期发表在 Neurology 的一篇病例报道，记录了两名体内存在高滴度AAV9 抗体（1:800） 的脊髓性肌萎缩症（SMA）双胞胎，如何在治疗窗口（2岁）关闭前，采取血浆置换＋利妥昔单抗 “组合拳”降低AAV抗体，却仍在输注onasemnogene abeparvovec（OA，英文商品名Zolgensma，中文商品名“诺健生”）时出现急性过敏反应，导致疗效受限的全过程。这篇案例不仅提供了“成功降低AAV抗体滴度”的可行路径，也暴露了 IgG 之外的免疫盲区。
一、研究方法
- 受试者基本情况：21个月男双胞胎，确诊SMA（SMN1基因零拷贝，SMN2基因3拷贝），A双胞胎能独立坐但不能行走，B双胞胎能行走但有轻度步态异常，Anti‑AAV9 Ab 1:800（OA治疗要求Anti‑AAV9 Ab≤1:50）。
- 目的：在治疗窗口（2岁）关闭前，将抗体滴度 ≤1:50 以满足 OA 说明书要求。
- 治疗方案：研究团队设计了一套综合免疫清除方案：① 使用Spectra Optia血浆分离系统进行血浆置换（TPE），共进行11 次（每次 1×血浆量，白蛋白回输），以去除循环中的抗体；② 利妥昔单抗（rituximab）2 剂（–30 & –23d），靶向清除产生抗体的B细胞；③ OA 输注前 2d开始口服强的松龙（1mg/kg），输注当天静脉给予甲基强的松龙（2mg/kg），抑制总体免疫反应。
- 观测指标：① AAV9 抗体动态；② 输注安全性；③ 运动功能量表（HFMSE、CHOP‑INTEND 等）
二、研究结果
1. 抗体清除效果
A双胞胎：AAV9抗体滴度从1:800降至1:50；B双胞胎：AAV9抗体滴度从1:800降至1:25，成功“达标”（图1）。
图1. 免疫耗竭干预措施的时间顺序及其相关的AAV抗体滴度变化。灰色区域表示参考范围终点稀释比≤1:50。x轴主要刻度表示血浆置换日期：-28、-26、-24、-22、-20、-17、-15、-13、-10、-6和-2天。虚线表示于-30天和-23天给予利妥昔单抗。OA输注当日（0天）静脉输注甲基强的松龙。
2. 治疗过程中的挑战
急性过敏反应：尽管采取了预防措施，两名患者在开始输注OA约10分钟后仍出现荨麻疹、喘息和胃肠道症状。
治疗中断：由于严重过敏反应，不得不中止给药，并给予肾上腺素治疗。随后给予苯海拉明，并留院观察一晚。
3. 基因治疗前后运动神经元功能的改善情况
由于仅接受了部分剂量的OA，在治疗2个月后（26月龄），双胞胎A未获得治疗益处，双胞胎B可能获得了有限的改善。
随后，研究团队为患儿启用了利司扑兰（risdiplam）治疗。在利司扑兰治疗3-6个月后，两名患儿的运动功能均有不同程度改善。
三、讨论与总结
1. 技术可行但挑战犹存
该研究证实了通过血浆置换和B细胞清除能够有效降低AAV9抗体滴度，但同时揭示了仅降低抗体水平可能不足以防止输注反应。这表明：抗体滴度只是一部分，IgG抗体水平下降不代表所有免疫记忆被清除。
过敏性休克主要由先前暴露后产生的IgE抗体介导，而IgE抗体主要结合于肥大细胞表面，不易通过血浆置换清除，因此未来可能需要将AAV9的IgE检测纳入安全性检测标准。
与 AAV 输注直接相关的急性过敏性休克极为罕见，目前仅见于治疗血友病的 valoctocogene roxaparvovec 报道，而用于 OA 治疗的案例尚未见报道。本研究中两例患儿出现超敏反应的原因尚不清楚。若在反应发生时检测血清类胰蛋白酶（tryptase）或 IL-6，可能有助于区分肥大细胞脱颗粒与细胞因子释放综合征，但这些指标当时并未测定。
2. AAV载体的优化方向
这项研究也为AAV载体的优化提供了重要启示：
- 未来可通过修饰AAV衣壳以降低其被抗体识别的可能性；
- 在AAV生产过程中，需要控制空壳率，减少制备过程中的空AAV颗粒，降低免疫原性；
- 新型血清型开发：筛选和开发人群中预存抗体较低的新型AAV血清型。
参考资料
Nelson RW, et al. Reduction of Preexisting AAV9 Antibody Titers Before Onasemnogene Abeparvovec Administration in Twins With Spinal Muscular Atrophy. Neurology. 2025;105:e213899.
Day JW, et al. Adeno-associated virus serotype 9 antibody seroprevalence for patients in the United States with spinal muscular atrophy. Mol Ther Methods Clin Dev. 2023;31:101117.
Potter RA, et al. Use of plasmapheresis to lower anti-AAV antibodies in nonhuman primates with pre-existing immunity to AAVrh74. Mol Ther Methods Clin Dev. 2024;32:101195.
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